关于医学部2019年研究生短期出国访学项目申请工作安排的通知-附件1

姓 名

性 别

出生年月

学 号

专 业

学 院

导 师

电 话

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学习经历

（从大学起）

留学意向

（简要说明拟留学国家、院校、导师及联系情况）

外语水平

科研工作及成果、发表论文（请附发表文章复印件）

导师推荐意见

导师（签名）            年  月  日

学院意见

院长（签名）            年  月  日 （公章）

医学部意见

签名                    年  月  日 （公章）